中医门诊病历书写范文_门诊病历书写范文大全
门诊病历书写范文
徐浦中医院 内科 2017-X-X
主诉：主诉胸闷、气急10天
现病史：患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
既往史：原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
体格检查：PE：一般情况，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。
初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎 冠心病 高血压病(Ⅰ级，高危)
处理：
(1)BCG(提示：频发室性早搏)
(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)
(3)心肌酶检查(正常范围)
(4)慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
(5)稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po
(6)注意事项：休息，避免激动，防止感冒
(7)随诊，建议休息三周
签章：签名:XXX
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徐浦中医院 内科 2017-X-X
复诊：患者胸闷、心悸较前好转
体格检查：PE：一般情况，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(Ⅰ级，高危)
处理:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)
(2)丹参片60# 3# tid
(3)继续服用慢心律片，1# tid
(4)注意休息，随诊。
签章：签名:XXX
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徐浦中医院 内科 2017-X-X
主诉：停经38天
现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+)
既往史：体健
过敏史：未发现
月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经：09.10.16
婚育史：已婚
家族史：无特殊
体健：外阴：已婚式
阴道：畅，分泌物量中，乳白
宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体：前位，质中，举痛(-)
双附件未及
初步诊断：早孕
处理：
(1)B超(孕80天左右)
(2) 腹痛、出血随诊
签章：签名:XXX
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